蝦碌手術多

公立醫院再發生兩宗物件遺留病人體內的事故，其中一名病人因肱骨（即手臂骨）骨折，需接受骨骼固定手術，但術後X光檢查發現，手術刀的刀片斷裂，不慎遺留病人體內。另一名長期插胃喉的病人，因懷疑內出血，需取走胃喉，接受內窺鏡檢查，惟檢查卻發現病人的食道及胃部之間有一部分胃喉，懷疑因胃喉斷裂跌入肚內，醫護人員最後用鉗子抽走被遺留胃喉。


為防止向病人派錯藥，部分公院在病人牌板上列明其藥物過敏史。

半年五病人自殺
病人互助組織聯盟副主席張德喜稱，遺留物件或手術儀器在病人體內的事故偶有發生，「甩胃喉事小，可能只令病人少少唔舒服，若漏塊刀片喺肚入面，隨時割傷內臟，後果可大可小！」建議公院為儀器或工具製造一個形狀大小相同的模，待完成手術後，將物件放回模具內，方便員工逐一點算。


在病人手鈪扣上紅掣，提醒醫護人員留意病人的藥物敏感史。

公院過去半年又發生五宗病人自殺事件，其中一名患末期癌症病人在院內自殺，其餘四人患精神問題，在放假回家期間自殺，醫管局提醒醫護人員應定期評估高危病人自殺風險。

當局過去一年又接獲六宗、為病人作靜脈注射的「四通三頭掣」藥物滲漏，此掣主要駁上多條喉管，方便向病人輸藥，省卻經常注射藥物的不便。局方懷疑部分藥物與此喉管的塑膠物料有化學作用，導致喉管爆裂及滲漏，提醒員工加倍注意。

公院另發生數宗向病人錯誤處方過敏藥物事故，雖影響輕微，但當局認為嚴重可令病人死亡，故部分醫院聯網已採取預防措施，如在病人牌板列明其藥物過敏史；在病人手鈪扣上紅掣，提醒員工注意其過敏史。


有病人接受內窺鏡檢查時，被發現一部分胃喉斷裂，跌入食道內。


有醫護人員將手術刀的刀片遺留病人體內，幸好未造成嚴重影響。

公立醫院未經病人同意下，錯誤切除一名婦人的卵巢。《風險通報》披露一宗切錯卵巢的嚴重醫療事故，一名四十六歲患子宮內膜癌的婦人，獲安排接受子宮切除手術，婦人在手術前簽署同意書，要求盡量保留卵巢，若手術期間發現癌細胞未有擴散到卵巢，不要切除卵巢。惟臨時被召協助手術的資深醫生，未獲知會病人手術前意願，一刀切將子宮及卵巢切除。


公院手術事故頻生，被指是缺乏醫生的惡果。

急召醫生 漏跟指示
由於手術較預期複雜，臨時召喚一名資深醫生到手術室協助，惟在場的醫護人員只專注於眼前複雜的手術，並無提醒資深醫生病人要求保留卵巢。及後才確定病人只有子宮內膜癌，沒有切除卵巢的需要，惜為時已晚，資深醫生已將子宮及卵巢一併切除。局方提醒醫護人員，每當有新成員加入做手術，必須重新確定做甚麼手術，和嚴格跟從病人簽的同意書。

病人互助組織聯盟副主席張德喜認為，今次切錯病人卵巢的事故明顯是人為疏忽，懷疑因公院缺乏醫生人手，導致無法由同一醫生「一條龍」跟進病人情況。「好多時候講解手術過程及風險嘅醫生，未必係操刀嘅醫生，所以有機會同病人出現溝通問題，就算醫生資歷有幾深，都可以犯呢種錯誤！」建議若操刀醫生未能跟足病人，應詳細翻閱其病歷及手術同意書，避免再次發生同類事故。

香港與西太平洋區其他國家，早於二○○○年宣布為小兒麻痹症無疫區。為加強監察小兒麻痹症，所有醫生均需呈報十五歲以下的急性無力肢體麻痹個案，衞生防護中心過去五年錄得五十四宗有關個案，但其中十宗在發病後十四日才呈報，無法合乎世界衞生組織訂明發病十四日內收集兩個糞便樣本的指標。防護中心承認，與醫生太遲呈報有關。


預防小兒麻痹症疫苗，已列入香港兒童免疫接種計劃。

小兒麻痹症病童僅百分之一機會出現麻痹徵狀，若兒童出現急性無力肢體麻痹，需盡快檢查是由小兒麻痹症或其他腦神經疾病，如吉巴氏綜合症所導致。衞生防護中心九七年開始，監察十五歲以下急性無力肢體麻痹個案。兒童出現麻痹徵狀的十四日內，需要收集兩個糞便樣本，兩樣本需隔廿四小時採集。最少八成個案能及時收集糞便樣本，才達世衞標準。

防護中心回顧○六至一○年六月七日的五十四宗呈報個案，有十宗、即百分之十八點五個案，未能於發病十四日內呈報，故難以收集足夠的糞便樣本。五年內有四年未能符合收集糞便的標準，其中○七年只有六成四個案達標，今年的三宗個案，只有兩宗達標，比率僅六成七。

8歲女肺炎驗出惡菌
此外，防護中心上月共接獲廿四宗社區抗藥性金黃葡萄球菌呈報，除一名十歲男童復發導致眼睛及關節受感染外，其餘廿三宗為皮膚或軟組織受感染，其中一名中招者為公立醫院護士，另一名七歲男童感染，他的一名兄弟早於去年八月確診受感染。

中心昨又公布一宗入侵性感染個案，八歲女童居於沙田，她於上月廿日發燒及咳嗽，廿七日入住威爾斯醫院，確診肺炎，痰液驗出有社區抗藥性金黃葡萄球菌，本月二日康復出院。她最近無外遊，家人無病徵。

(商台)2010年6月15日 星期二 09:58
消委會搜集十間私家醫院分娩套餐收費資料，發現部分醫院，會徵收不同項目的額外費用，例如使用過產鉗或真空吸引器協助生產，要另收五百五十至一千元不等。六間醫院的膳食費要另計，部分醫院更要求，參加分娩套餐後轉換醫生，要額外支付一萬元行政費用。套餐收費亦不包括在分娩同時，進行例如卵巢切除或割盲腸等其他手術。

消委會由零七年至今，每年都收到幾宗涉及在私家醫院分娩的投訴，其中零七年一名孕婦，預訂剖腹分娩，入院後院方表明產後床位已爆滿，只能夠安排加床，但就要支付一百八十元的調床費。事主向消委會投訴後，院方才退款一百五十元。

私家醫院近年發生醫療事故大增，孕婦生產期間或之後死亡的事件尤惹人關注。多名立法會議員昨在衞生事務委員會會議上齊轟公私營醫療事故通報機制問題多多，議員陳克勤指○八年私院有八宗事故涉及孕婦死亡或嚴重受傷，去年增至十二宗，今年至上月初亦有三宗，其中一人死亡，他促請當局調查事故原因，又質疑私院內部調查是否公正及獨立，要求加入懲處機制。

食物及衞生局局長周一嶽表示，孕婦事故增加，或與近年內地孕婦來港產子人數上升有關。

促獨立機構調查
針對公立醫院醫療事故頻生，議員鄭家富批評醫管局即使加強事故通報，亦無助病人及家屬討回公道，公立醫院內部調查為「自己人查自己人」，要求成立獨立機構調查。議員陳偉業炮轟醫管局「醫醫相護」，無公布調查詳情，促請局方完善家屬追討及仲裁機制。

私家醫院近年積極推出分娩套餐吸客，一個價錢有仔生，令準爸媽趨之若鶩。但消委會昨踢爆私院收費陷阱，其中分娩套餐巧立名目，住院膳食及丈夫陪產要額外收費，緊急分娩、假日分娩又要加錢，甚至更改主診醫生也需付高達 1萬元行政費。

假日或擇時辰分娩另加費
消委會今年 4月調查 10間私家醫院的分娩套餐計劃，發現套餐除基本費用，還有多項額外收費。所有計劃的收費都不包括醫生費或麻醉科醫生費用，也不包括緊急治療支出及額外化驗、藥物、儀器、檢查和護理等費用。部份醫院額外收取膳食、使用產鉗或真空吸引器、局部或脊髓硬膜外麻醉費用。丈夫陪產要額外收費，緊急分娩、在周日及假期分娩或擇時辰剖腹分娩又加收費用，更改主診醫生另收 1萬元行政費。巿民選擇套餐後且不得中途更改或取消，否則遭沒收留位費。

調查發現，自然分娩套餐價錢較 02年同類調查普遍升一成至近五成，主要在設施和服務範圍費用提升。

消委會總幹事劉燕卿表示，消費者選擇分娩套餐，應參考主診醫生意見，以及查詢私家醫院的詳細資料作預算，避免結賬時被收取天價費用。

私家醫院分娩套餐收費陷阱
•套餐費用不包醫生、麻醉科醫生及醫生巡房費用
•選擇套餐後不得中途更改或取消，否則沒收留位費
•更改主診醫生需另付行政費 1萬元
•住院膳食及丈夫陪產額外收費
•緊急分娩及在周日、假期分娩需加收費用
•擇時辰剖腹分娩要額外收費

資料來源：消委會

三十八歲男子兩年前在明愛醫院切除胃部及十二指腸，豈料同時被切除膽及胰臟。病人申請法律援助擬循民事索償，但因醫療報告指切除手術為必要，並非醫療失誤，法援申請被拒，正等候上訴結果。男子昨連同家人往醫院管理局總部請願，投訴明愛卸責。院方回應，指病人手術期間總膽管及胰臟頭受損，經評估後認為需要切除，認為手術是必須及合情理。


吳金提（右）昨與家屬往醫管局投訴。 （翁志偉攝）

男病人吳金提昨表示，主診醫生在手術後曾向他表示，手術期間因疏忽令膽及胰臟受損，故需一併切除。但醫管局的醫療報告否認失誤，以致法援被拒，正申請上訴，他說申索期限即將屆滿，望醫管局主動與他聯絡，商討賠償。
無法工作 靠綜援過活

原任職廚師的吳表示，膽及胰被切除，引致患糖尿病及經常消化不良、皮膚敏感，需長期服藥及定期覆診。藥物副作用令吳經常感疲累，無法工作，現一家六口只靠綜援生活。醫生的報告又認為吳並非不適合工作，故社署要求吳求職。

協助吳申索的勞工基層聯動力尹兆堅表示，醫管局內醫醫相衞，對病人不公，希望設立獨立委員會調查。

明愛醫院表示，吳的腹腔因舊開腹手術造成腹腔黏連和十二指腸扭曲變形，病人手術期間總膽管及胰臟頭受損，外科部門主管經評估後，為病人進行十二指腸及胰臟頭切除手術。院方認為手術是必須。

公立醫院醫療失誤不斷，仁濟醫院醫生上月替一名懷疑肝癌病人，抽取肝臟組織化驗時疑刺穿血管導致大出血，病人流出超過 3.5公升血液休克，雖然再做兩次止血手術補救，但病人仍於手術翌日死亡，其妻指丈夫「死嘅時候成床都係血」，斥責院方事前冇清楚交代檢查的風險，質疑為何一個簡單檢查也會「攞命」。　
記者：鍾麗霞

現年 73歲的王茀年今年 5月 18日在仁濟醫院接受腹部電腦掃描檢查，發現肝臟有陰影，懷疑患上癌症。其妻林女士昨日向本報表示，當時醫生指有 90%機會是患上癌症，但要先抽取肝臟細胞化驗，才能確定治療方法。

「當時我問醫生呢嗰檢查危唔危險，佢話會用支好長嘅針刺入個肝度，會好痛，又會出少少血，但可以自己好番」。當時醫生催促要盡快決定，由於兩人都相信只是一個小檢查，風險很低，故簽署了同意書，並獲安排於上月 6日入院。

流失 3.5公升死時成床血
林女士指丈夫住院一天後，於上月 7日早上進行手術，但接近中午時收到院方電話，要她盡快到病房，「佢喺手術室推出嚟，個肚脹晒，手腳冰冷，淨係識得叫痛，已經唔係好清醒」。

醫生向她表示手術後流血不止，流了 3.5公升血，要再做手術用紗布及棉花止血，手術後被送往深切治療病房觀察。翌日早上有外科顧問醫生向她說要做第二次手術，將血管結紮，但手術後仍不能止血，當日下午死亡，「佢輸咗好多血都冇用，死嘅時候成床都係血」。

不認未有清楚解釋風險
出事後院方三次寄信給她解釋事件，但否認是手術出錯導致流血不止，也不承認手術前冇解釋清楚風險，「如果一早知道咁危險，我哋一定唔會做，但係醫生冇講清楚。我老公入院之前可以去行山、飲茶、食得瞓得，點解咁就走咗，醫院事後一直推卸責任，係咪蝦我哋係老人家」？她表示很後悔當日支持丈夫接受檢查。

仁濟醫院發言人表示，病人的腹部電腦掃描檢查顯示有一個約 10厘米大之肝腫瘤，需抽取腫瘤組織化驗，確定細胞種類以決定治療方案，並已向病人解釋檢查風險包括出血及腸臟受損。病人在上月 6日入院時，各項血液化驗報告均正常。

翌日早上病人完成組織抽取後出現休克，檢查顯示肝腫瘤出血，已立即進行緊急手術，但情況惡化，病人於 8日死亡，個案已轉交死因庭跟進。

醫生：同類死亡個案罕見
【本報訊】肝癌病人抽取肝臟組織化驗導致大出血死亡的個案非常罕見，仁安醫院腸胃及肝臟中心總監梁偉強醫生估計，這類事故五年也不會有一宗，雖然肝臟有很多血管，但一般而言完成療程後可自行痊癒，或只是小量出血，即使大出血，若搶救及時也不會致命，但若是刺穿大血管或病人本身有凝血問題，則會提高死亡風險。

新技術避開血管及腫瘤
梁偉強表示抽取肝臟組織出事風險很低，估計每千名病人才有一人出血，死亡個案更是 10萬人以上才有一宗，加上近年科技進步，抽取過程可配合超聲波監察，避開大血管及腫瘤，故出血的風險更低，但過程中仍有機會刺穿血管或刺中腫瘤，引發較嚴重的出血；病人一旦有肝硬化或有凝血問題，會令出血問題加劇。

瑪麗醫院發生醫療事故。一名懷孕十多周的孕婦上月中入瑪麗進行微創手術，其間一枚長約 1厘米的彎形針在肚內「彈開」，醫生遍尋不獲，彎形針仍留在她的肚內。由於 X光產生的輻射會影響眙兒，現時無法憑照 X光確定彎形針位置，醫生不能為她取走彎形針。

照 X光尋位置恐影響胎兒
事主蕭女士今日將在民主黨立法會議員李永達陪同下，向瑪麗醫院高層表達不滿院方以事件複雜為由，遲遲未為她取出彎形針。蕭現沒感到痛楚或不舒服，但極擔心會影響胎兒，醫生建議她等生產後才移除彎形針。

蕭女士因患上畸膽瘤，於上月中入院做微創手術，以移除病變組織。民主黨社區主任劉子傑引述蕭說，在手術過程中，一枚細小的彎形針突然在肚內「彈開」，醫生即時找尋，但未找到，只知應藏在腸臟附近，但因蕭已懷孕十多周，無法透過照 X光確定位置。

瑪麗醫院發言人昨晚回應指，已就事件向醫管局呈報，其間主診醫生和病人聯絡主任曾三次與病人及家屬會面，早前已就如何繼續跟進其情況達成共識，昨日再以書面向病人及家屬作出回應。

婦產科專科醫生靳嘉仁表示，照一次 X光不致危及胎兒，但在蕭女士肚內的彎形針位置不明，需要從不同方向照 X光，定會多過一次， X光輻射便會危害胎兒，因此不建議這樣做；使用磁力共振雖然不會傷害胎兒，但出來的影像會呈很亮的白點，要確定就是彎形針有難度；超聲波因影像更差，更用不着。

醫生指可待生產後取出
靳醫生表示，不清楚蕭女士的手術過程，但若是一般微創手術所用的彎形針，十分幼細，即使留在肚內，弄傷腸臟可能性不大，而且婦女懷孕時子宮會增厚，不用擔心它會傷害胎兒。他相信彎形針對母體沒有即時危險，認同可待生產後才取出。

台灣出現離譜醫療事故。高雄一名患有食道狹窄的病人今年 1月到高雄義大醫院開刀動手術，但時任義大醫院院長的名醫陳宏基竟然烏龍開錯刀，開了病人的腹部，手術中途還跑出來問家屬「要開哪裏？」，最後才將病人腹部縫合，重新在喉部開刀。病人不滿腹部無故被留下一條 24厘米長的刀疤，且院方事後毫無歉意，要求院方賠償。

被開錯刀的 62歲劉武雄昨日召開記者會聲討。劉妻表示，今年 1月 23日，其夫因吞咽困難到義大醫院做手術，主刀醫生為院長陳宏基。

劉武雄的妻子說：「他安排要開刀，結果開錯，開了 2小時出來問我，你先生要開哪裏？」劉妻表示，陳宏基進入手術室兩個多小時之後，才突然跑出來問她這種問題，她氣得反問他：「你當醫生卻問我要開哪裏？！」


劉武雄在記者會上展示腹部留下的長刀疤。

肚皮有近呎刀疤
劉妻說：「我說他要開喉嚨，你進去那麼久給他開哪裏？他說，『糟了，我開錯了，我開到肚子裏。』」後來，陳宏基才將病人的腹部縫合，然後再進行喉嚨開刀。

劉武雄昨日在記者會上出示病歷，證明診斷出來的是食道狹窄跟灼傷，手術也是要開喉部，但手術後肚皮多了一道 24厘米的刀疤。

劉武雄表示，手術後他身體無力，無法再做砂石車司機的工作，而院方一直毫無歉意，他要求院方道歉並賠償 300萬元新台幣（約 72.5萬港元）。


劉妻出示丈夫的病歷。

醫院否認有做錯
對於病人指控，義大醫院發言人陳文旭澄清前任院長陳宏基沒做錯。他表示，食道狹窄的手術是要移植小腸重建食道，在陳宏基剖開腹腔後，發現劉武雄「胃部擴張還足以讓食物下流」，所以縫合腹部傷口，轉而開喉嚨切除患者咽喉纖維化的顆粒。

陳文旭承諾，義大醫院會為劉武雄提供後續醫療，不過劉氏夫婦堅稱醫院開錯刀，應給予賠償。涉事的陳宏基為台灣著名的外科醫生，曾獨創腸道移植重建聲道手術，吸引不少外國醫生到台灣取經。陳現為台灣中山醫科大學附設醫院院長。

港島西醫院聯網在短短半個月內再發生嚴重眼科事故，繼上月底一名老婦在葛量洪醫院植錯人工晶體後，本月中再有一名六十六歲女病人在瑪麗醫院接受通淚管手術時，被錯誤注射高劑量止血藥，令病人心跳加速、心律不齊，需立即終止手術。病人組織批評短期內發生兩宗眼科事故，要求醫管局調查是否涉及管理質素問題。


余珊醫生上月曾介紹以微創手術治療淚管阻塞。

瑪麗醫院表示，該名六十六歲女病人曾患鼻咽癌，經電療引致繼發性淚管閉塞，獲安排於七月中旬接受通淚管手術。手術前，病人需要接受局部鼻黏膜麻醉藥及止血藥注射。但病人接受注射後，出現心律不齊的情況。醫生翻查藥物資料，發現為病人注射了過高劑量的止血藥。

涉事女名醫微創聖手
瑪麗醫院表示，為保障病人安全，醫生決定終止手術，並替病人進行心臟監察，包括心電圖及心臟超聲波等，確認病人心臟功能良好才出院。病人一直沒有感覺不適，醫生事後已向病人及家屬解釋事件及致歉。

病人已於本月廿六日覆診，預計於今年十月至十一月期間再進行通淚管手術。院方已向醫管局呈報事件，並成立調查小組，預計八周後完成。

據悉，手術由港大眼科研究所臨床助理教授余珊操刀。她○八年考獲眼科專科資格，擅長以微創手術治療淚管阻塞。不過，消息指，事發時究竟是護士預備手術用藥出錯，抑或醫生注射藥物時有誤，有待調查小組交代。

嚴重可堵塞血管中風
香港執業藥劑師協會會長鄭綺雯說：「就算畀多咗少少止血藥，病人已可以出事，甚至有生命危險」。她解釋，止血藥屬血液凝固劑，通常用於流血不止的情況，若處方過量止血藥，可致病人體內形成血塊，嚴重會堵塞血管，增加中風機會。如病人本身患癌，身體抵抗力較弱，副作用會更嚴重。她強調，醫護人員處理任何藥物前，應做足三核五對，必須核對病人名字、藥物名稱、劑量、服用或注射方法，「打落病人度就好似倒出去嘅水，返唔到轉頭！」

病人互助組織聯盟主席曾建平批評，港島西聯網眼科接連失誤令病人大失信心，「應徹查港大眼科出咗咩問題！」上月底葛量洪醫院植錯人工晶體後，聯盟已去信瑪麗醫院要求調查，院方回覆空泛。聯盟將約見醫院管理層，要求一併調查兩宗事件。

上月卅日，患白內障及有逾二千度近視的老婦，在葛量洪醫院做白內障手術時，被醫生植入度數錯誤的晶體，需多捱一刀再植入合適晶體。

記者 于令華

公立醫院去年 10月至今年 3月發生 20宗嚴重醫療事故，較之前半年增加約 33%，當中一半進行手術或介入性檢查後，遺留儀器或用具在病人體內，部份病人要再做手術取出儀器。醫院管理局承認，遺留儀器的事故有上升趨勢，較之前半年增加約 66%。有病人組織表示，醫護人員必須改變心態，跟足程序點算儀器。
記者︰陳沛冰

醫管局昨發表醫療事故報告，指該 20宗嚴重醫療事故，當中 10宗屬進行手術或介入性檢查後，遺留儀器或用具在病人體內。其中 4宗屬遺留解剖刀刀片及鼻胃喉管， 3宗屬遺留手術紗布及 3宗屬遺留導引線。

手術後沒檢查用品
09年 4月至 9月則有 15宗嚴重醫療事故，當中 6宗屬遺留儀器在病人體內。由 07年 10月至 09年 3月，每半年有 21至 25宗事故，當中有 5宗至 7宗遺留儀器在病人體內。醫管局承認，遺留醫療用具的事故有上升趨勢，主要因員工沒有足夠溝通；手術後沒有檢查醫療用品；沒有發現有儀器殘留在病人體內，亦有因紗布沾染血液後難以檢查。

該局表示，為減少事故，該局要求員工要檢查及記錄手術用具數目及完整性，當用具由病人體內取出後，要立即檢查是否有遺留。

由 09年 10月至今年 3月的事故中，還包括 3宗做錯手術及錯誤身體部位，如進行脊椎手術時做錯位置，以及本應只切除病人子宮，但醫生將病人的卵巢一併切除。另有 5宗病人自殺，及 2宗孕婦分別因產後出血及羊水栓塞而死亡。事故中 7名病人死亡，當中包括兩名孕婦及 5名自殺病人，另有 6人有嚴重影響。

醫護必須改變心態
社區組織協會幹事彭鴻昌表示，醫護人員必須改變心態，按程序點算工具數目，「好多人因為心態問題，諗住唔跟程序都得」。醫管局應檢討在病房進行的介入治療程序，是否有足夠指引，提醒醫護人員檢查儀器數目。

醫管局今年起擴大呈報範圍
【本報訊】醫管局今年 1月起擴大醫療事故呈報範圍，有可能引致病人死亡或永久受損的事故，即使最終病人沒死亡或受損亦需呈報。今年首 3個月接獲 22宗有關呈報，當中 15宗屬處方已知病人會過敏的藥物， 7宗因調亂病人身份而開錯藥。

醫管局首次公佈可能引致病人死亡或永久受損事故， 15宗與藥物有關事故中， 10宗屬處方已知會令病人過敏的藥物，當中 6宗屬盤尼西林類藥物、 2宗屬必理痛、 7宗屬降血壓藥等。另外 3宗事故屬處方錯誤藥物或劑量過多，另 1宗屬注射過量胰島素，餘下 1宗屬其他藥物問題。另有 7宗因調亂病人身份，引致處方不需要或不當藥物。

1病人嚴重受影響
事故中 18名病人沒有或有輕微影響， 3人需進一步治療， 1人嚴重受影響，一度心跳過慢及有高血鉀症。醫管局指，醫護人員沒有進行三核五對步驟，及沒有核實病人藥物敏感病歷所致。

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示，對盤尼西林類藥過敏，輕則出紅疹、重則引致血壓下降，喉嚨腫脹引致窒息死亡。

公立醫院醫療事故數字
嚴重醫療事故（ 09年 10月至今年 3月）
種類：遺留手術用具或儀器在病人體內
個案： 10宗

種類：病人自殺死亡
個案： 5宗

種類：在錯誤病人或病人的身體部位做手術
個案： 3宗

種類：孕婦與產子有關死亡
個案： 2宗

總數： 20宗

有可能對病人造成永久傷害的醫療事故（今年 1月至 3月）
種類：與藥物有關問題
個案： 15宗

種類：調亂病人身份引致處方藥物出問題
個案： 7宗

總數： 22宗

資料來源：醫院管理局

長洲醫院發生嚴重醫療事故，一名七十五歲老翁上月因肺炎及嚴重褥瘡入院，需要插胃喉餵食，懷疑有護士沒做足程序，喉管插錯入病人支氣管而非胃部，但竟未能發現，病人結果死亡。中文大學呼吸內科教授許樹昌表示，插錯喉可令營養液輸入病人肺部，導致病人肺炎加劇，甚至因呼吸衰竭死亡。關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌直指，事件反映有醫護人員無按既定程序為病人覆核插喉位置，屬嚴重人為疏忽，如同「攞病人命」。

老翁上月廿三日入院，需長期臥床及有吞嚥困難，入院後三日開始使用鼻餵喉餵飼，並需補充氧氣，維持血氧水平。至本周一，該院護士按常規為病人更換喉管及持續餵飼。惟院方翌日為病人進行肺部X光檢查，始發現喉管置於病人支氣管，而並非胃部。當值醫生隨即拔喉，並為病人檢查身體。老翁當時主要維生指數維持不變，但情況持續惡化，至同日晚上十時不治。

涉案護士暫未停職
該院透過「早期事故通報系統」向醫管局總部呈報事件，院方將成立調查委員會調查，預計報告於六至八周完成。長洲醫院發言人表示，插喉程序由護士負責。由於事件未確定是否人為錯誤，涉案護士維持原有職務，沒有停職。

有資深護理人員表示，用胃喉餵食，輸送營養液的喉管經由鼻插入，沿食道通往胃部。由於氣管及食道同樣通往鼻部，故必須確保喉管連接無誤，以往做法是插喉後，輸入小量氣體，用聽筒聽着病人胃部，聽到「噗」一聲來確定氣體輸入了胃部，但此方法易出錯。發生多次意外後，公院放棄此做法，改為照X光，或插喉後沿喉管抽出少許液體，再以試紙測試是否酸性胃液。

一名淋巴癌病人早前因主診醫生疏忽，沒有處方抗乙型肝炎病毒藥物，導致化療期間，出現急性肝衰竭死亡。據悉，事故發生在威爾斯親王醫院，犯錯的主診醫生是一名很資深的內科血液科醫生，屬中文大學醫學院教員。醫院管理局證實，該醫生已暫停一切臨床職務。

事後願捐肝救人
醫管局上月在風險通報中提及，一名患淋巴癌病人接受化療前，主診醫生已確認他患乙型肝炎，但化療前不慎記錯病人對乙肝測試呈陰性反應，故沒處方抗乙肝病毒藥物。

四個月後第五次化療時，病人肝功能衰退，該醫生翻查病歷才發現出錯，病人四周後因急性肝衰竭死亡。

據悉，該名醫生由醫管局與中大醫學院共同聘任，屬內科血液科內教員，是一名很資深的醫生，日常工作需診症、教學及做研究。根據他的執業註冊條件，只可在大學醫院內工作，不能私人執業。

據悉，事發後該醫生非常難過，曾表示寧願捐出肝臟，予病人進行移植，以挽回病人生命。死者家屬亦表示原諒該醫生，並沒有任何追究。

被禁止臨床職務
該名資深醫生今次疏忽令病人死亡，顯示其診症對病人有一定危險性，故管理層決定禁止他一切臨床職務，只維持教學工作。

據了解，該醫生一向關懷病人，深受病人及學生愛戴，有病人對該醫生停止診症感意外。醫管局表示，為尊重病人家屬的意願，未能透露個案詳情。事件發生後院方及有關醫生達成共識，該醫生早前已停止所有臨床職務。

社區組織協會幹事彭鴻昌表示，事件顯示即使醫管局總部積極推行病人安全文化，但若前線不改變態度亦徒勞無功。醫管局晉升或考核醫護人員時，必須考慮以往的工作表現，即使醫生資歷深，如果不跟足程序亦會損害病人，其他醫生要引以為鑑。

【明報專訊】降尿酸藥物「別嘌醇」（allopurinol）08年底引發醫療事故，一批藥品生產時受污染帶有毛霉菌，8名病人服用後相繼去世，死因庭昨進行研訊，法醫供稱認為其中一名病人死因不涉霉菌。

兩名血癌病人的家屬先後作供。事主林華珍（35歲）的兄長林富華供稱，胞弟5歲時驗出白血球過多及血小板過低，自此一直覆診。2007年12月，林華珍病情有變，於09年1月20日入住瑪麗醫院，準備接受骨髓移植手術。

8人死因研訊 法醫指1不涉霉菌

瑪麗醫院內科醫生張永惠供稱，林華珍入院當天起接受化療及電療，又服用別嘌醇至1月29日，翌日接受手術。惜手術後身體未能培植骨髓，延至3月5日不治。雖然事主1月26日的糞便樣本經種菌測試發現毛霉菌，但法醫馬宣立指出，林華珍骨髓移植失敗，引致多個器官功能衰竭而死。

另一事主陳瑞光（48歲），09年元旦傍晚在聯合醫院因腸臟受毛霉菌感染，侵蝕腸動脈引致腸出血而死，離世前肛門持續出血。他於08年11月11日至12月24日入住瑪麗醫院治療血癌，服用別嘌醇17天，其間驗出肝臟帶有毛霉菌。瑪麗醫院駐院醫生李志仁供稱，病人接受化療及電療殲滅癌細胞，卻「解放」大量毒素，可引起併發症，服食別嘌醇可助病人預防問題。案件今續。

【案件編號：CCDI259-262、283-286/09 283-286/09 】

瑪麗醫院發生醫療事故導致病人慘變植物人。該院上月初為一名鼻咽癌病人進行手術時，一名麻醉科專科醫生被指為病人完成麻醉及插喉輔助呼吸後，便離開手術室，直至手術尾聲才折返，懷疑該醫生在沒有足夠評估病人情況下，為病人拔喉，令病人缺氧，變成植物人。
記者：陳沛冰　陳凱迎

該名患鼻咽癌的女子年約 50歲，上月初因鼻咽癌復發，在瑪麗醫院進行鼻咽切除手術；由於她需要全身麻醉，故要插喉輔助呼吸。本報收到投訴，指手術約於下午 1時開始，當時一名麻醉科專科醫生為病人完成麻醉及插喉後，就離開手術室，其間由一名仍接受麻醉科訓練的醫生負責監察病人，另有外科醫生如常進行鼻咽切除手術。

直至外科醫生完成切除手術後，該麻醉科專科醫生才返回手術室。有指麻醉科專科醫生沒有足夠評估病人狀況，如考慮病人是否有氣道腫脹，就為病人拔出用來輔助呼吸的喉管。拔喉後病人慢慢出現呼吸困難，要非常用力呼吸；約兩分鐘後血含氧量下跌至危險水平。該麻醉科專科醫生即時用藥及再次為病人插喉，希望協助病人呼吸及補充氧氣。

但病人因氣道腫脹未能成功插喉，且心跳進一步減慢，血含氧量再下跌。約 10分鐘後另一名外科醫生到場協助，為病人在喉嚨位置開一個造口插喉，令病人可以呼吸。病人疑因大量缺氧而導致腦細胞死亡變成植物人，要轉送到加護病房治理。

瑪麗：醫生沒長時間離開
瑪麗醫院發言人昨晚表示，據紀錄該名麻醉科專科醫生並沒有長時間離開手術室，只曾離開很短時間，手術程序與一般情況相若。病人手術尾段出現呼吸困難，麻醉科醫生嘗試為她插喉輔助呼吸，但因咽喉及口腔腫脹而不能插喉，結果為病人在氣道開了一個造口插喉，幫助病人呼吸。

其間病人的心臟曾停止 8分鐘，腦部出現缺氧，要進行心外壓搶救。搶救期間所有醫護人員包括該麻醉科專科醫生均有協助，病人是出現罕見的併發症，現時仍然留醫，情況嚴重。事發後院方已即時向病人家屬交代事件，並將事故向醫院管理局總部呈報。

今年曾發生多宗嚴重事故
香港麻醉科醫學院發言人周雨發表示，腦部缺氧數分鐘已可嚴重受損，或會變成植物人。手術中病人的氣道出問題對麻醉科醫生來說可謂噩夢，顯示病人情況非常危急，必須盡快判斷病人不能呼吸的原因，及作出相應的搶救。

他說，手術期間麻醉科專科醫生長時間離開的情況並不常見，因醫院通常會讓醫生同一時間只照顧一名病人。

瑪麗醫院今年曾發生多宗嚴重醫療事故。一名懷孕十多周孕婦 6月中在該院進行微創手術，其間一枚長約 1厘米的彎形針留在孕婦肚內。一名 60多歲女病人在 3月在瑪麗接受胸腺瘤切除手術，一塊手術紗布遺留在體內，要再做手術取出紗布。

《下午約 1時》
1) 7月 12日，女病人在瑪麗醫院進行呼吸道手術，麻醉科醫生為她麻醉及插喉輔助呼吸

《下午約 1時半至 6時》
2) 該麻醉科醫生被指完成麻醉程序後就離開手術室，至手術差不多完成才折返；但院方否認麻醉科醫生長時間離開手術室

《下午 6時多》
3) 外科醫生完成手術後，該名麻醉科醫生被指沒有評估病人情況便拔喉，疑因此令病人缺氧變成植物人

資料來源：投訴人及瑪麗醫院

麻醉科醫生在手術中擔當重要角色，有專家表示，手術期間麻醉科醫生必須留在手術室，全程監察病人；若要短暫離開手術室，必須先與另一名麻醉科醫生清楚交接。

短暫離開須交接清楚
香港麻醉科醫學院發言人周雨發表示，在大型手術中病人或要全身麻醉，靠呼吸機輔助呼吸，醫護人員需在氣管插喉輸入氧氣，但如需切除的腫瘤也在氣管一帶，這與與一般在氣管插喉輸入氧氣、在其他身體部位如手腳做手術比較，前者的風險較高。

周指，外科醫生完成手術後，麻醉科醫生為病人拔出喉管前，要先評估病人的呼吸協調、頻率、力度及清醒程度等，確保病人拔喉後能自行呼吸及有足夠的氧氣。拔喉後病人若有呼吸困難，「情況係嚟得好急」，麻醉科醫生要立即判斷原因，如是否氣管腫脹、有痰液或血塊阻塞氣管，或支氣管收縮。氣管腫脹可能因病人插喉一段時間令氣管紅腫。

周雨發表示，整個手術過程中麻醉科醫生必須留在手術室內監察病人，與外科醫生保持緊密溝通。大型手術全程十多小時，麻醉科醫生可短暫離開手術室，例如上廁所，但必須交由另一名麻醉科醫生繼續監察病人。

【記者蘇家欣報道】東區醫院一日內發生兩宗抽錯血事件，一名抽血員上月卅日在該院內科和腫瘤科病房，為兩名毋須驗血的病人抽血，但另外兩名原本需要抽血檢驗的病人卻沒有抽血化驗，驗血部門在完成其中一名毋須抽血的病人化驗後，才被發現抽錯血，另一人的血液樣本在化驗前被發現，兩人已抽取的血液樣本報告已被刪除，而兩名原本需要驗血的病人須補抽血化驗。該院已向受影響的病人交代事件和致歉，事件中沒有病人因今次事件有不適當治療。


港島東區醫院一日內發生兩宗抽錯血事故。

東區醫院稱，該院已按紀律程序警告肇事的員工，亦會密切監察其日後工作表現。這宗個案已透過早期事故通報系統呈報醫院管理局總部，該院亦加強提醒員工，抽血時要清楚核實病人身份。

有病變無病 無病變有病
病人互助組織聯盟副主席張德喜指出，抽錯血令病人「有病變無病，無病變有病」，需要接受該藥物治療的病人，得不到及時的治療，而毋須服食該藥的病人，可能服了不必要的藥物而影響健康，故抽血程序也相當重要。

他表示，抽血員工作不及護士繁忙，而且抽血技術熟能生巧，若他們跟足程序，核實病人身份，例如核對病人名字和身份證號碼外，在抽血前後，都要求病人講出自己的名字，確保病人資料正確無誤，抽錯血機會很低，除非病人本身不能夠說話，只有核對他手鈪上的資料，去核實病人身份。他認為，抽血員若果一日一連兩次抽錯血，實有需要再培訓。

香港護士協會主席李國麟指，抽血原本由接受專業訓練的醫護人員負責，但醫管局為「慳錢」，開設抽血員一職，將這工作交由非專業人士負責。雖然抽血步驟看似簡單，但抽血過程涉及防感染措施及其他安全步驟須留意，包括傷口必須先消毒，以及將針筒刺入病人血管時，必須避免將空氣打入血管內，故不是短期受訓的非專業人士懂得處理。

沙田威爾斯親王醫院早前發生醫生開錯藥單，導致一名老婦服食的抗凝血藥劑量減半，之後死亡的個案。據悉，調查委員會發現該醫生更改舊藥單時出錯，可能是對電腦系統運作不太熟悉，初步認為屬一時大意，會交院方決定如何處分。威院初步構思設立專門診所，為服食薄血藥的病人進行定期檢查及調校藥物劑量。

該名女病人原服食俗稱薄血藥的抗凝血藥「華法林」，單數日服 2毫克，雙數日服 2.5毫克。她上月在專科門診覆診後，醫生想將劑量調校為每日 2毫克，但藥單只寫上她逢單數日服 2毫克，即劑量減半。

忘記將單數日改為每日
威院成立的調查委員會發現該醫生制訂藥單時，只在電腦系統上取消雙數日服食 2.5毫克一項，而保留單數日服食 2毫克一項，忘記將單數日改為每日，認為若醫生重新開出新藥單，應可避免出錯，懷疑該醫生可能不太熟悉電腦系統操作。

威院初步構思開設由藥劑師主理的門診，專門安排服食抗凝血藥病人每四周覆診一次，為病人量度抗凝血指數及調校藥物劑量，希望在時間充裕下不會出錯。
威院目前最少有 2,000名病人服食抗凝血藥。

(商台)2010年10月22日 星期五 18:04
【商台互動國際組】瑞士醫療聞名世界，瑞士的醫生也一向享有很高的聲譽。日前瑞士一名荒唐醫生卻給瑞士醫生抹黑，被爆出一邊做手術一邊睇波的荒唐行為，且還在手術中途喝酒，完全漠視病人生命。

手術球賽兩不誤 中途出外買酒喝

這名醫生於今年6月17日對一名病人進行腹部手術時，將電視搬進手術室，觀看4年一度的世界盃球賽。這名醫生甚至中斷手術半小時，跑到外面買酒喝。本來應該是安靜的手術室，卻上演着法國對墨西哥的大戰，醫生更把電視聲音調大，讓手術室的氣氛更加刺激。

醫生的驚人行為讓護士大為不滿，給他起了一個「手術室怪物」的綽號。

公立醫院事故一宗比一宗離譜。有初級醫生懷疑缺乏經驗，錯誤為血液透析（即洗血）病人坐着時拆除頸部靜脈導管，而不是正確的躺下拔管，以致發生「打空針」般令空氣進入血管，病人慘遭腦部受損及中風，要接受高壓氧治療保命。另有烏龍醫生誤將病人患肺積水的左邊肺錯當右邊肺，無辜將病人正常右肺「篤穿」。多名專家批評上述為簡單醫療程序，實習醫生亦能掌握，質疑有醫生的訓練不足。

醫院管理局公布的《風險通報》揭露該兩宗嚴重事件，初級醫生為洗血病人拆頸靜脈導管時，無按正常程序讓病人躺下，反而要病人坐下，令空氣反誤入血管，病人隨即感暈眩、麻痹及左邊身無力等中風徵狀，電腦掃描發現病人頸部血管有空氣栓塞問題，情況一度危險，病人轉送負氣壓倉接受高壓氧治療，幸好最終能保命及康復。當局指，涉及醫生缺乏拆導管經驗，不知道該錯誤的嚴重後果，建議就該程序設指引，並要求初級醫生在監督下才為病人拆導管。

蔡堅：基本程序 錯得離譜
腎科專科醫生蔡堅直指，醫生為病人拆除頸部導管時，病人必須躺下，加上雙腳提起，才能預防有空氣進入血管。他形容，上述出錯猶如向血管「打空針」一樣嚴重，「做醫科生時都知呢個基本程序，咁樣錯法好離譜，病人好彩無死」，他質疑涉及初級醫生根本從未在監督下，為病人拆導管，甚至「未學滿師」，促請當局加強訓練。



促增核對步驟 加強培訓
另有男病人接受Ｘ光及電腦掃描檢查後，證實左肺有肺積水，需做穿刺抽積水程序，惟醫生為病人做「敲肺」檢查，以確定積水位置，並用筆在身體畫下記號時，卻誤以為是右肺積水，同組其他醫生亦無經核對其他檢查結果，了解定位有否出錯。醫生最後用針刺穿病人右肺，發現僅抽出空氣並無積水始揭發定位錯誤，但病人右肺慘遭「篤穿」，引致右肺肺尖有氣胸情況。病人左肺其後正確抽積水程序，右肺接受觀察，情況穩定。當局認為今次事故乃涉及醫生定錯位，及抽積水前團隊醫生無核對積水位置，建議抽積水應增設核對程序，並考慮加入超聲波檢查，協助醫生看清積水位置。

中文大學呼吸內科教授許樹昌稱，「篤錯肺」事故極為罕見，「抽積水係簡單步驟，實習醫生都有訓練，醫生敲肺時無理由聽唔出邊度有積水，無理由會出錯！」他警告，患肺氣腫及慢性氣管炎病人若錯被「篤穿肺」，嚴重可致呼吸衰竭，十分危險。社區組織協會幹事彭鴻昌則認為，出錯原因眾多，或涉及制度問題，如醫科生訓練不足，促請當局徹查原因，加強醫生培訓。

1. 男病人因左邊肺積水入院

2. 醫生為病人做穿刺手術抽積水前，錯誤定位為右邊肺部

3. 醫生用針為病人穿刺右邊肺部期間，未能抽出積水，只能抽到空氣而揭發犯錯



4. 醫生最後向病人左邊肺部抽積水

5. 病人情況穩定

1. 初級醫生不當地為坐着的七十歲洗腎病人，拆除其頸部靜脈導管

2. 病人其後出現頭暈、麻痹及左邊身無力的病徵



3. 檢查發現病人血液有空氣栓塞情況，即空氣錯誤走入血管，醫生才驚覺病人應躺下進行拆喉程序

4. 病人因腦神經問題要接受高壓氧治療

5. 病人其後康復出院

醫院管理局於最新一期《風險通報》公布四宗藥物事故，其中兩宗因醫生指示不清或無視護士意見，分別處方濃度相差二百倍及劑量相差十倍的腎上腺素，導致病人心跳過快、頭痛及嘔吐等；亦有護士因分心聽電話而將腎上腺素誤當成抗敏感藥使用。有藥劑師指過量腎上腺素會致心律不正，可構成生命危險，提醒醫護人員處理藥物時必須溝通清楚及三核五對。


醫管局公布四宗藥物事故，均與醫護人員處方錯誤藥物或劑量有關。

麻醉劑量估估吓 超標200倍
第一宗事故為醫生做鼻腔手術時，指示護士局部麻醉，卻無說明藥名及劑量，兩名護士「估估吓」準備濃度為一比一千的腎上腺素針筒，但所需濃度是一比二十萬的腎上腺素，另加麻醉藥；護士亦無再於針筒上標明藥物濃度，只貼「LA」（局部麻醉）標籤。醫生為病人注射藥物後，病人心跳過快，需中止手術。另一宗涉及醫生向血管性水腫病人處方三毫升腎上腺素，正確劑量應為零點三毫升，雖然護士曾質疑劑量過高，但醫生堅持己見，結果導致病人頭痛及嘔吐。

另外兩宗事故則涉及護士出錯，其中一宗為醫生向病人處方抗敏感藥「百利通」，護士於藥櫃取出一瓶「百利通」，再由另一護士核對，惟此時護士因接聽電話將藥瓶暫放在手推車，豈料她掛斷電話後，誤從手推車取走另一瓶樽蓋同為黃色的腎上腺素，病人用藥後頭痛及心悸。最後一宗則是醫生為心臟停頓病人急救時，指示護士使用「多巴胺」，護士正確覆述處方，卻錯誤取出可減慢心跳的「碘胺酮」，另一名護士抄寫標貼時亦無再核對，直至為病人注射後才發現出錯。

報告建議醫護人員用藥時應有清晰溝通，護士準備針劑後應即貼上列明藥名、濃度及劑量的標籤，員工準備藥物時亦切忌分心。香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明指，腎上腺素用於擴張氣管及恢復心跳，屬急救藥物，亦可令血管收縮，例如在手術時防止鼻腔阻塞，惟過量可致心律不正、呼吸道水腫甚至腎衰竭等致命情況。至於多巴胺可令血壓上升，「碘胺酮」則用於治療心室顫動，反會令心跳減慢，屬兩種完全不同藥物。

個案一：醫生做鼻腔手術前，指示護士準備局部麻醉藥物，但無說明藥名及劑量，護士準備濃度為1:1000的腎上腺素，但所需濃度應為1:200000，濃度高出二百倍，病人注射藥物後心跳過快

個案二：醫生向血管性水腫病人處方3毫升濃度為1:1000的腎上腺素，正確劑量應為0.3毫升，護士質疑劑量過大，醫生堅持沒錯，結果病人用藥後頭痛及嘔吐

個案三：醫生為心跳停頓病人急救，指示護士使用有強心作用的多巴胺，護士正確覆述指示，卻錯誤從藥箱取出會令心跳減慢的碘胺酮，為病人注射後才發現出錯

個案四：醫生向病人處方抗敏感藥物「百利通」，護士從藥櫃取出正確藥物，卻因接聽電話而分心，掛斷電話後錯誤拿走另一瓶樽蓋同為黃色的腎上腺素，病人用藥後頭痛及心悸

資料來源：醫院管理局《風險通報》