人工受孕

本港發生首宗人工受孕調亂植入胚胎事故！勝利輔助生育所有限公司日前疑因一名初級胚胎學家，沒有核實胚胎的標籤，錯誤地將一名婦人用剩的兩個胚胎，植入到另一婦人體內，中心雖然即時發現並取出兩個錯誤植入的胚胎，但導致錯誤植入胚胎婦人的子宮環境受干擾，一個月內無法再進行移植程序，被錯誤植入的兩個胚胎亦需棄用。人類生殖科技管理局轄下的調查委員會認為，有關錯誤涉及人為，故毋須吊銷該涉事中心牌照。


人工受孕植入胚胎手術近年在亞洲漸見普及。

事發於九日前（七月八日），人類生殖科技管理局主席梁永立昨接受查詢時透露，涉事的勝利輔助生育所有限公司，事發當日一名負責婦人甲的胚胎學家，在該婦人甲完成胚胎植入手術後，將她用剩的兩個胚胎放回胚胎暖櫃。接着，另一名負責婦人乙的初級胚胎學家，將準備植入婦人乙的備用胚胎也放進暖櫃後處理其他工作。

漏對標籤 植入才揭發
不過，當負責婦人乙的初級胚胎學家折返，欲從胚胎暖櫃取出準備植入婦人乙的胚胎備用時，卻未有核實胚胎標籤，錯誤取去婦人甲用剩胚胎，交予醫生為婦人乙進行植入手術。當婦人乙完成手術後，中心發現出錯，故手術醫生即時從婦人乙體內取出兩個已植入的胚胎。輔助生育中心已通知該兩名婦人有關事件，並已提供輔導。

人類生殖科技管理局於三日後（七月十一日），接獲涉事中心提交錯誤植入胚胎事件報告，即時展開調查及到該中心實地視察，管理局的調查委員會於前日傍晚舉行會議，基於委員會認為有關錯誤涉及人為而非系統問題造成，涉事中心已糾正檢查程序，包括在每一個程序引入由兩位員工作雙重覆核機制，疑犯錯人員已被指派其他工作，故決定毋須根據香港法例第561章第29條，吊銷勝利輔助生育所有限公司進行生殖科技程序和儲存配子及胚胎的治療中心牌照。


成功培養的胚胎需儲存在特定設備的櫃子內。


發生調亂胚胎事件的勝利輔助生育所。 （鍾健國攝）

胚胎損毀 子宮受干擾
勝利輔助生育所的醫學總監兼董事之一何永超表示，錯誤植入婦人乙體內的胚胎，取出後已造成損傷不能再用及需要丟棄，意味婦人甲在事件中白白損失兩粒胚胎，而婦人乙也因子宮環境受干擾，無法立即再接受植入手術，需要休養約一個月才再做同類手術。何永超指醫生剛植入胚胎就發現出錯，並採取即時取出措施，形容事件是「險錯」，幸胚胎尚未成孕，強調日後會提高警覺，避免同類事件發生。

何永超承認，兩名婦人有感到焦慮及不開心，診所有輔導二人並商討賠償，但他拒絕透露金額，「總之對雙方都公平。」

仁安醫院生殖醫學中心總監龍炳樑形容，調亂胚胎非常罕有，後果亦相當嚴重，若未即時發現，日後須基因測試才能揭發，相信是本港首宗同類型事故。他指，一般植入胚胎前，慣例經由兩名員工，包括實驗室內的胚胎專家和實驗室外的醫護人員，核對接受植入者的姓名和身份證號碼，以確保過程沒有出錯，而核實胚胎標籤並不複雜，相信事件疑有人「走捷徑」無跟足程序導致。

1. 負責婦人甲的胚胎學家，完成婦人甲胚胎植入手術後，將婦人甲用剩的兩粒胚胎放在碟上，並附有標籤放進暖櫃，接着做其他工作。

2. 負責婦人乙的初級胚胎學家，拿出準備植入婦人乙的胚胎供醫生挑選後，再將整碟胚胎放進暖櫃，離開暖櫃區做其他準備工夫。

3. 當負責婦人乙的初級胚胎學家折返，欲從暖櫃取出準備植入婦人乙的胚胎備用時，疑未有核實胚胎標籤，錯誤取去原屬婦人甲用剩胚胎，交醫生為婦人乙植入子宮。

4. 當醫生完成婦人乙植入胚胎手術後，遭另一名胚胎學家發現出錯，故即時從婦人乙子宮內取出已植入的胚胎。

發生錯植胚胎事件的勝利輔助生育所位於中環太子大廈，成立於一九九八年，是香港首間提供完整不育治療服務的私人診所，每年至少為數百名渴望懷孕的婦女進行胚胎植入，不少城中名人亦是其顧客。診所方面指今次發生首宗調亂胚胎事件後已主動呈報，並即時加強覆檢程序。

診所主動呈報
勝利輔助生育所有限公司共有三名董事，其一是生殖醫學科名醫何永超兼任診所醫學總監，兩名董事分別是Chan Wing Cheng和王舜仁，二人是診所持牌人及負責人但不是醫生。何永超強調診所以往沒發生過植錯胚胎事件，今次主動呈報是希望同業提高警覺。該診所實驗室有約六名胚胎學家，負責準備胚胎及核對資料，診所有程序指引，要求高級胚胎學家覆核完病人及胚胎資料才做植入手術。

何永超承認今次出錯，反映核對工作沒有完善執行，診所已採取補救措施，包括推行責任紀錄制，即完成每個工序後，負責人員都要簽名確認，防止有人跳過步驟或出事後卸責不認帳。

何永超重申今次是獨立人為錯誤，犯錯的初級胚胎學家是本地大學科學專科畢業，在診所任職僅數月，事發後已改派其他工作及再行培訓，直至認為適合才會再重返崗位。

人類生殖科技管理局接獲本港首宗呈報的錯誤移植胚胎醫療事故。由生殖醫學專科名醫何永超掛帥的勝利輔助生育所有限公司，一名初級胚胎學家無核實標籤，將一名女士的兩個胚胎錯誤植入另一人體內。管理局竟放生該公司，不加懲處，突顯法例監管漏洞。
記者：陳沛冰、梁德倫、鍾麗霞

由生殖醫學專科醫生何永超（圖）掛帥的勝利輔助生育所，昨日星期六未有營業。黃冠華攝

管理局昨晚發出新聞稿，表示本月 11日接獲勝利輔助生育所呈報，於本月 8日發生一宗錯誤移植胚胎事故。當日一名初級胚胎學家沒核實胚胎的標籤，將一名女子的兩個胚胎錯誤移植到另一名女子體內。該中心即時發現錯誤，取出兩個胚胎，並通知該兩名女士及提供輔導。

管理局轄下調查委員會前日舉行會議，決定不吊銷該中心牌照，因有關錯誤涉及人為而非系統因素，又滿意該中心的補救措施，包括已糾正檢查程序，在每個程序引入由兩位員工作雙重覆核，涉事員工被調離原來崗位。

人類生殖科技管理局主席梁永立接受查詢時表示，事故起因相信是有人「睇漏眼」，因當時儲存胚胎的暖箱同時放置了該兩名女士的胚胎，其中先植入胚胎的女士，完成療程後仍剩餘兩個胚胎，先放在暖箱內，待處理後放回雪櫃冷藏；其間另一女士抵達準備進行植入程序，其胚胎也被擺放在同一暖箱，然後才植入。雖然兩組胚胎已有清晰標籤包括姓名及號碼，但涉事職員或因過份自信，未有核對標籤，便將前一名女士剩下的兩個胚胎，錯誤植入到後來抵達的女士體內。

由生殖醫學專科醫生何永超掛帥的勝利輔助生育所，昨日星期六未有營業。

女事主已即時取出胚胎
他說錯誤植入的胚胎很快被取出，但若被誤用胚胎的女士今次未能成功懷孕，餘下兩個胚胎又損失，或要重新進行治療程序。他形容兩人「都好慘」，雖然今次錯誤嚴重，但因法例只賦予管理局吊銷或不吊銷牌照的權力，故不能選擇中間落墨，例如罰款、發警告信或停牌一段時間等罰則。他表示稍後會研究是否需要修改法例，加入其他罰則。

梁又指，現時法例並無規定人工生殖中心處理植入胚胎的步驟，但中心在領取牌照時需向管理局提交保障病人安全的程序。事件後管理局會去信全港的人工生殖中心，提醒要小心處理植入胚胎程序。

調查委員會成員之一周潔冰承認今次事件嚴重，雖然受法例所限未能施加罰則，但管理局可隨時進行突擊檢查，又指吊銷牌照的決定要很小心及平衡不同方面利益，一旦釘牌或令很多病人得不到治療。

勝利輔助生育所醫學總監何永超表示，該中心規定要兩名職員覆核胚胎樣本，犯錯的胚胎學家沒有等待另一職員覆核，「好倉卒」將胚胎放入導管交由醫生植入病人體內，故醫生不能發現出錯；當另一名職員想進行覆核時發現出錯，與胚胎植入病人之間相差的時間，「可能以分鐘計」。被錯誤植入胚胎的病人當時未離開診所，故即時取出胚胎。

何秀蘭：等於調錯嬰兒
何指，被浪費胚胎的女子現在該中心只餘下一個胚胎，若今次未能成功受孕，要最少兩周後才進行受孕程序，若胚胎數目不足，其丈夫要再捐出精子。被錯誤植入的女子則要待約一個月後，才可進行另一次植入程序。他說明白兩事主的焦慮及不滿，會與兩人商討賠償，詳情不便透露。

前人類生殖科技條例草案委員會主席何秀蘭形容事故相當嚴重，等於調錯嬰兒，若非及時發現，待胚胎長大，會產生嚴重倫理問題，促請管理局公佈更多詳情。對於勝利輔助生育所事發前不設雙重覆核機制，她感到很錯愕。

輔助生育所誤植胚胎示意圖

1〉兩名女病人 A及 B先後到達中環勝利輔助生育所接受治療

2〉 A完成植入胚胎程序後，剩餘兩個胚胎，先放在暖箱，準備再放入雪櫃冷藏。即將要植入胚胎的 B，其胚胎同一時間也放在暖箱內作準備

3〉一名初級胚胎學家沒有核對胚胎標籤，令病人 A的胚胎錯誤植入 B的體內

今次錯誤移植胚胎的勝利輔助生育所有限公司，其老闆之一是有「生仔聖手」之稱的本港著名生殖醫學專科醫生何永超，求診顧客包括女明星李嘉欣、陳慧琳、黎姿、吳君如等；他旗下的生育輔助診所近年更向海外拓展，在菲律賓馬尼拉及馬來西亞柔佛都設診所。

陳慧琳懷孖胎後流產
公司註冊處資料顯示，勝利輔助生育所有限公司有三名股東，何永超是其中一人，另兩人是 Chan Wing Cheng及 Pang Yee Man, Ophelia，而該公司在人類生殖科技管理局名單內的持牌人是王舜仁。根據勝利輔助生育所的網頁資料顯示，該公司提供試管嬰兒、冷凍胚胎移植及單精子注射等服務。該公司自 1998年成立以來，平均每年處理高達 800多個試管嬰兒及 4000多個人工授精個案。

勝利股東兼董事之一的何永超，是行內著名的生殖醫學專科醫生，曾擔任生殖醫學會會長，在行內有名人御用生仔醫生的稱謂。月前懷有孖胎後來流產的歌星陳慧琳，便是由何永超負責人工受孕，而年初剖腹產子的李嘉欣、去年誕下孖女的黎姿、已育有 4歲女兒的吳君如等，都曾向何永超求診。

何永超於 1974年在香港大學醫學院畢業，曾於大埔那打素醫院任職， 82年轉投私家市場， 93年考獲婦產科專科資格，其後開設輔助生育中心打正旗號協助不育夫婦，也是本港最早一批專攻不育的醫生。勝利輔助生育所在中環太子大廈佔兩層，其中十五樓的診所由數名婦產科醫生包括何永超本人應診，十四樓則是實驗室，長駐胚胎學家，負責追蹤授精胚胎的成長情況，挑選優質胚胎移植，也是今次出現錯誤移植胚胎的地方。

著名女星（左起）吳君如、李嘉欣、黎姿及陳慧琳都曾向有「生仔聖手」之稱的名醫何永超求診。合成圖片

在人工受孕方法中，植入胚胎是試管嬰兒最後一個步驟，亦是最關鍵一刻，若植入得不好，最終影響懷孕機會，而很多城中名人如李家傑、陳慧琳和陸恭蕙，亦都有採用植入胚胎方法，希望可以擁有下一代。

一般受孕過程需要精子和卵子在輸卵管結合形成受精卵，再送回子宮形成胚胎。試管嬰兒則是由實驗室的試管代替了輸卵管功能，即從卵巢取出幾個卵子，在試管內與精子結合，形成胚胎，然後移植胚胎到子宮，繼而受孕。

李家傑三胞胎轟動
近期最轟動的名人採用人工受孕方法，有被譽為超級鑽石王老五、坐擁千億王國的恒基地產主席李兆基的長子李家傑，他為圓老父抱男孫心願，去年赴美找來代母，借助高科技產子，七月誕下三子，取名「智信」、「智仁」、「智勇」。


李家傑（右）三胞胎去年成為全城熱話。

在今年三月，藝人陳慧琳借助人工受孕，懷了五個多月的孖胎卻不幸流產。有醫生指年齡問題、懷雙胞胎、以及人工受孕，都會提高流產機會。

思匯政策研究所行政總監、前立法局議員陸恭蕙亦利用外籍男友的精子，在美國與一名中國籍女子的卵子人工受孕，再移植到代母子宮內，○五年五月成功誕下一名女嬰，取名Leah。

有婦產科醫生形容放錯胚胎的事故罕見，將已植入的胚胎再取出也較有難度，由於在過程中胚胎可能已受損，甚或受細菌或病毒污染，故不適宜再用，若取出過程不需要刮宮等程序，被誤放胚胎的女士，應很快可植回自己的胚胎。

最快一月後再進行療程
威爾斯親王醫院婦產科顧問醫生梁德揚表示，被錯誤取用胚胎的女士若受孕失敗，便需要重新進行相關程序，估計最少要等一至兩個月，才可再進行人工受孕療程；被錯誤植入胚胎的女士，如取出胚胎時不涉及刮宮等傷害性較大的程序，相信健康不會有大影響，可以很快再接受植入胚胎的療程。

現代人越來越遲婚，影響生育能力，故越需要人工受孕，婦產科專科醫生羅致廉表示，現時每 100對夫婦有 15對有不育的問題，當中部份要用人工受孕的方法成孕，而其中一個方法是體外受孕。方法是先為女方注射刺激排卵的藥物，令女方排出大量卵子，再從男方抽出精子，然後在實驗室內將卵子及精子結合成胚胎，一般需時 2日至 5日。一般每次會製造 6至 8個胚胎備用。

醫生會用幼細的導管，從女方的陰道放入胚胎，一般每次會放入兩個胚胎，以增加受孕機會。若植入錯誤胚胎，可以用真空吸引器將胚胎吸出，女方不會感覺太痛楚。一般情況下病人會有用剩的胚胎，若被浪費胚胎的一方已沒有剩餘胚胎，便需再進行上述抽卵等程序，即女方要重新接種刺激排卵的藥物，再抽出卵子及製過胚胎，需要約 10日至 14日。羅致廉表示，被錯誤植入胚胎的女方心理會受影響，「擺錯另一個人嘅 BB」，如感到焦慮，需接受輔導。

由「生仔聖手」何永超醫生主理的勝利輔助生育所誤將一名婦女的兩個胚胎植入另一女性體內事故，人類生殖科技管理局調查委員會決定不吊銷其牌照，但根據《人類生殖科技條例》，管理局有權採取暫時停牌等罰則，最長不多於三個月，過往亦曾對違規中心發警告信。有管理局成員解釋，調查委員會只可作出是否吊銷牌照的決定，因此要待管理局召開大會時再提出應否採取其他處分。

14生殖中心曾違規遭警告
勝利輔助生育所本月八日誤將一名女士的兩個胚胎，植入另一女子體內，人類生殖科技管理局上周一接獲報告，轄下的調查委員會上周五開會後決定毋須吊銷其牌照。《人類生殖科技條例》第廿九條列明，管理局若認為有合理理由，包括生殖中心不再適合進行牌照所授權的活動等，可暫時吊銷其牌照，最長不超過三個月，如有需要可再延長停牌期，每次亦不多於三個月。截至去年十二月，管理局曾向十四間違規生殖中心發書面警告，涉及未有清晰展示牌照，及植入女性體內的胚胎數目超過實務守則規定等。

應釐清核對胚胎標籤要求
調查委員會成員周潔冰指，當日於會上曾提出可否對「勝利」發警告信或暫時停牌等，但獲告知調查委員會只可決定是否吊銷牌照，她將在管理局召開大會時，再提出採取其他處分的可能性。

她認為，現在是合適時間檢討相關法例及實務守則，包括應否授權調查委員會決定罰則，及釐清核對胚胎標籤的要求等。

署理食物及衞生局局長梁卓偉表示，知悉人類生殖科技管理局已按法例及相關實務守則，進行詳細調查及審議，決定不須吊銷肇事生殖中心牌照，強調管理局為法定獨立機構，港府尊重相關決定。