保險公司拒賠

保險公司以投保人事前無披露病情為由而拒絕賠償的個案屢見不鮮，亦一直引發爭議。有長者在購買人壽保險三年後因膀胱癌去世，保險公司卻指他投保前已出現尿頻、尿急等徵狀，卻無向保險公司披露，因而拒絕賠償。保險索償投訴局審議這宗投訴後，認為上述徵狀屬老人家常見毛病，不屬重要病情，裁定保險公司需向受保人作出逾廿八萬元的身故賠償。

去年投訴上升18%
保險索償投訴局去年新接獲四百七十九宗有關保險索償的投訴個案，較前年上升一成八，當中主要涉及住院及醫療保險、旅遊及危疾保險等。該局已審結二百七十八宗，其中逾三成三投訴關於保單條款的詮釋問題，兩成六為不保項目的爭議，另有近一成六屬受保人沒披露事實，而不獲賠償的投訴。

在審結的個案中，近半數表面投訴證據不成立，分別有一成九及一成四經索償局處理後雙方達至和解，或維持保險公司決定，僅約百分之五的投訴索償得直，投訴人共可獲二百八十五萬元賠償，當中單一個案的最高賠償額為廿八萬七千元，涉及一名因膀胱癌病逝的年邁受保人。

該名長者購買人壽保險三年後，因膀胱癌轉移逝世，保險公司得悉他投保前六個月已有尿頻及尿急徵狀，卻沒申報，以他沒披露重要事實為由而拒賠。索償局轄下保險索償投訴委員會認為，雖然尿頻等徵狀或與受保人的膀胱癌有關，但醫療報告顯示，他於保單生效後六個月才首次因有關症狀求診、保單生效後十一個月才確診患癌，故委員會不同意保險公司決定，裁定保險公司需向受保人妻子作出身故賠償。

保單存在灰色地帶
委員會主席徐福燊指，當局每年接獲的投訴個案，均介乎四百至五百個之間，由於本港每年確立的保單數目正上升，故投訴亦會增加。他指出，醫療保單上沒可能列出所有需呈報的病症或徵狀，容易產生灰色地帶，故受保人需視乎有關病情會否影響保險公司的核保決定等而作披露。一些如傷風等無關重要的病情便毋須披露，委員會作裁決時亦會考慮有關披露要求是否合理。

委員歐之珊補充，市民可考慮是否需就有關病情求醫或作進一步跟進治療等，如一般尿頻理應毋須披露，但如尿中帶血則需要，有懷疑可主動向保險公司查詢，一般多披露病情可較有保障，但需注意或令保費增加。徐福燊指，各類保險條文若中、英文版本有歧義，而保單無指明以何種語文版本為準，則該局會同時審視中、英版本，並以常理及一般慣常解釋去理解作定奪。

主要投訴個案
醫療類別（成功索償）

個案：受保人購買的危疾保單於2010年3月28日生效，他同年7月15日確診患上急性骨髓性白血病，故申索危疾賠償。保險公司得悉他於7月9日因暈眩及普通身體不適持續三周而求診，因其白血病病徵於保單簽發後的90天內已出現，故拒絕賠償。

醫療類別（索償失敗）

個案：投訴人以棉花棒清潔耳朵時不慎弄傷右耳求診，診斷為採耳導致右耳受傷。保險公司以事件非獨立因意外造成，拒絕賠償。

裁決：委員會認為，投訴人因上下肢無力等求診，並被轉介至內科建議作電腦斷層掃描，雖然她沒被診斷患上任何疾病，亦沒獲處方藥物治療，但因她在投保申請書上，在有否被建議接受任何醫療檢驗如掃描檢查等選項上，選擇了「否」。委員會同意投訴人沒披露重要的健康資料，保險公司拒賠屬合理。

旅遊保險類別

個案：投訴人到台灣旅遊第2天在酒店滑倒，扭傷右膝蓋但沒求醫，他回港後第6天因痛楚持續求診，保險公司以沒證據顯示傷勢是於旅程間因意外造成，拒絕賠償醫療費用。

裁決：委員會認為，如投保人能合理解釋為何沒在外地求診，以及回港後立即求醫，應可彈性處理，但投訴人回港6天後才求診，是不合邏輯，亦不能確定期間有否其他事故令傷勢惡化，故不符合受保條件。

個案：投訴人於三藩市觀光時將背包留在私家車內，其後發現私家車的鎖被打開，並遺失了背包及內裏的物件，保險公司以她的物品於無人看管的車輛內遺失，屬不保事項而拒賠。

裁決：委員會認為，保單列明不賠償任何放置於公眾場所內無人看管的個人財物，亦不相信投訴人已採取謹慎及合理的預防措施，故贊成保險公司的決定。

個案：投訴人出發往大連前一晚，於網上購買旅保，出發時航班因颱風關係延遲了24小時起飛，她4天後返港的航班亦延遲逾7小時起飛，保險公司只單就回程延誤賠償250元。

裁決：委員會認為投訴人上網投保時已可從天氣報告知悉惡劣天氣，最終航班延誤屬意料中事，故屬保單內列明不承保事項。

港人遊埃及遇上致命熱氣球意外，揭示旅遊保險條文不清晰容易引起爭議。保險索償投訴委員會主席徐福燊透露，該局暫未接獲有關熱氣球意外的保險索償投訴，但就熱氣球活動是否受保的爭拗，他強調須審視保單條文內容而定，以及需視乎保單就不受保障活動的定義，是否有合理及合法的解釋。保險索償投訴局去年接獲的旅遊保險索償投訴中，便有投訴人旅遊期間被自稱警察的人士搜身後遺失現金，委員會認為事件屬詐騙案，而非受保範圍的搶劫案，故裁定保險公司毋須賠償。

徐福燊指，旅保投訴一向屬投訴個案中第二大的投訴類別，於二○○八至一一年間，投訴個案一直趨升，去年始首年呈跌勢。徐呼籲，市民在購買包括旅遊保險時，不應「是但坐低畀咗錢就走」，需清楚了解保單內容，因受保人簽署後便代表已同意有關條文，故最大責任是在受保人身上。

叛亂與暴動 定義難辨
旅保條文中對不受保活動或行為的定義，對受保人最終能否成功索償起決定性作用。有投訴人於倫敦旅行期間，遭兩名自稱警員的男子搜身，其後疑被該兩人取走銀包內的四百英鎊，受保人遂向保險公司索償。委員會認為，保單列明會賠償旅程中因搶劫引致的損失，按常理理解搶劫涉及使用暴力或威脅，但投訴人的遭遇不涉有關情況，故認同保險公司不需賠償。

有夫婦前年參加突尼西亞十天團，當地發生暴動需提早結束行程及自行另購機票，保險公司認為事件屬叛亂而非受保的暴動，不作賠償。委員會認為保單沒清晰界定暴動定義，因一般人難以分辨暴動、叛亂及革命等的分別，故裁定保險公司需向二人賠償。

魔鬼就藏在細節中，這是許多人對保險公司保單條款的印象。人們生活中離不開保險，但保險陷阱及騙局無處不在，令人防不勝防。當局去年共收到四百七十九宗針對保險理賠的投訴，較上一年上升一成八，主要涉及醫療及旅遊保險。事實再次證明，當局對保險業的監管機制形同虛設，才是導致爭拗不絕的主要原因。

保險索償投訴局去年接到的投訴五花八門，有不少涉及對保單條款的詮釋分歧。其中一宗個案，事主旅行時被騙去銀包，向保險公司索償，但保險公司認為事件屬欺詐，而保險條款說明只保搶劫，拒絕賠償。最近發生的埃及樂蜀熱氣球墜毀慘劇亦引起保險糾紛，九名死者全部買了旅遊保險，其中三名死者家屬得不到賠償，原因是保險條款不包括熱氣球這一類「空中活動」。

醫療保險是爭拗和投訴最多的重災區。一位長者買人壽保險三年後因膀胱癌去世，保險公司指投保人在購買保險前六個月已經有尿頻、尿急等徵狀且無披露，拒不賠償。眾所周知，尿頻、尿急是老年人的常見毛病，不是嚴重病情，無必要披露，保險公司根本是強辭奪理。還有比這更荒謬的，投保人接受切除聲帶瘜肉手術，保險公司竟以瘜肉屬良性腫瘤為由，迴避賠償責任。

欲拒賠償，何患無辭。各類保險投訴個案的性質雖然不盡相同，共同點則是保險公司慣於咬文嚼字，玩弄文字遊戲。事實上，保險公司推出的產品都有附帶條款，字眼細小又語意難明，暗藏陷阱，保險從業員往往沒有對其中的風險作出詳細說明，不少投保人出於「買個心安」或者「幫襯熟人」的心理，糊裏糊塗地簽字投保，等到索賠時，才發現自己上當受騙，追究無從。有人形象地說，投保前是大爺，投保後是兒子，理賠時是孫子，反映了無數投保人的無奈，也反映了當局對保險業監管不足的現實。

誠然，虧本生意無人做，保險公司首先考慮的是保障自身利益，這是無可厚非的，但作為監管者，當局有責任堵塞漏洞，迫使保險公司增加透明度，保障投保人的利益。問題在於，港府施政一味傾向大財團利益，為了發展金融業，坐視大財團為所欲為，消費者備受欺凌，任人宰割。雖然理論上投保人可以投訴，當局可協助索賠，事實上只有百分之五的投訴索償得直，象徵大於實際。

見過鬼怕黑。本地保險公司形象不佳，索賠投訴有增無減，除了反映港府監管失職，更令人擔心當局為推卸公共醫療責任而即將推出的醫療保險計劃，將成為打劫市民的又一場騙局。雖然港府將醫療保險重新包裝，美其名曰「自願醫保」，彷彿市民有買與不買的自由，其實這和當局推行強積金騙局根本沒有甚麼分別。