醫療通識：引入認證提高質素

醫院管理局從 1990年成立以來，在各公立醫院推行了不少的質素改善措施，包括成立醫療事故滙報系統，定期的風險通報公佈嚴重醫療事故增加透明度；還有藥物處理程序監察系統及嚴重醫療事件政策等。

隨着公眾期望對醫療服務的不斷提升及世界醫療標準全球化，醫管局決定推行一個醫院認證先導計劃。醫院認證是全球普遍發展趨勢，許多地區都用以提升醫療機構質素及保障病人安全。

與私家醫院共同協作
國際醫院認證是醫療機構經過由國際醫療品質協會「 International Society for Quality Health Care（ ISQua）」認可之第三者機構，評審後而獲得的認證。在 20年前，只有不足 5個國家推行「醫院認證」，到現在超過 35個國家推行。特區政府已成立醫院認證策導委員會，成員包括食物及衞生局、衞生署、醫院管理局及香港私家醫院聯會代表，指導及監察此先導計劃。

由於認證是一個複雜過程，會導致現行的醫療服務在系統、程序及文化方面有所轉變，因此醫管局將會先推行三年期的先導計劃，五間醫院包括明愛醫院，東區尤德夫人那打素醫院，伊利沙伯醫院，瑪麗醫院及屯門醫院將率先參與。

醫管局已透過公開招標形式委任澳州評審機構 Australian Council on Healthcare Standards（ ACHS）為是次先導計劃之認證機構，並將與私家醫院共同協作推展計劃。
撰文：醫院管理局

英國 76歲老翁瓊斯（ Jack Jones）四年前患胃癌，經治療後原已康復，其後他不適入院，醫生卻誤診他癌症復發，更停止給他餵食和治療，令他兩周後死亡，驗屍報告卻證實他根本沒有癌症復發，死因是肺炎。院方雖向他家人賠償，但拒絕認錯，家人批評醫生所為等同殺人。

2005年 5月，瓊斯患上胃癌，接受連月化療後，同年 9月其胃部切除，杜絕癌症復發機會，但手術後瓊斯一直劇痛難當，難以下嚥，翌年 1月 3日，他被送進臨終療養院接受護理。

肺炎致命　適當治療有得救
臨終療養院醫生科克利（ Alison Coackley），在未有為瓊斯進行任何檢驗下，便斷定他癌症復發，並指示護士停止向他餵食和處方藥物，只讓他服止痛藥，瓊斯不久後陷入半昏迷，最終在入院 11日後逝世。

但驗屍結果顯示，瓊斯體內沒有癌細胞，真正死因其實是胸腔受感染，引發肺炎致命。有醫學報告更指出，假如瓊斯得到適當治療，絕對有可能康復。瓊斯遺孀帕特說：「若他們肯治療其胸腔感染，我丈夫現在仍在生。院方不斷阻撓我們，我一直擔心他是肺炎，要求他們檢驗其胸腔，但他們就是不肯。」

庭外和解　接受 22萬元賠償
帕特由於擔心失去法律援助，無奈同意跟院方庭外和解，接受院方賠償 18,000英鎊（ 22萬港元），但醫方和負責治療瓊斯的醫生都拒絕承認斷錯症。帕特批評院方對待其夫的態度「野蠻」，形同殺人。
英國《每日郵報》

私家醫院規管經常遭人詬病，港府今年推出公私營醫院的認證計劃，冀提升並劃一醫療水平，減少事故發生；然而，至今 13間私院中僅得 1間成功獲港府認證，私院聯會強調，獲認證不代表能夠百分百杜絕醫療事故。

半數醫院排隊
本港公院及私院分別由醫管局及 衞生署監管，外界經常質疑政府當局，對私院的監管較公院的寬鬆。為統一兩者的監管及醫療水平，食物及 衞生局今年推出醫院認證計劃，由澳洲認證機構 ACHS負責評核。

局長周一嶽於計劃推出時，預料今年第三季會有 3間私院完成認證，並逐步推廣至全港，但計劃推出至今，卻只有養和醫院一間私院成功獲得認證。

私家醫院聯會發言人劉國霖指，現已有半數本港的私院正排隊，申請當局認證計劃，「未拎到認證只係因為要排隊，係時間問題」。

ACHS
http://www.achs.org.au/display.aspx?PageID=0&MemberID=0&screenheight=800&screenwidth=1280#

【記者陳沛冰報道】醫院管理局最新一份《外科成效監察計劃》報告揭露，緊急手術中表現最差的兩間公立醫院，是連續三年榜尾的仁濟醫院，及第一次跌落榜尾的將軍澳醫院，風險低病人卻死亡率高，併發症嚴重。非緊急手術中表現最差的兩間是聯合及屯門醫院。報告建議仁濟暫時別做胰臟及上消化道等專科手術。

該報告分析 2010年 6月至 2011年 6月， 17間公立醫院進行逾 2.3萬宗，大型手術及超大型手術的成效。手術再分為緊急及非緊急。專家評估手術成效時，會考慮病人風險及預期死亡宗數。手術水平基線以 1為界限，高過 1即水平差，低過 1即水平高。

表現最好　明愛及瑪麗
報告顯示，緊急手術術後 30日死亡，表現最差的兩間是仁濟及將軍澳醫院。兩間醫院的病人均屬風險低，但將軍澳有 24宗死亡個案，水平約 1.8；仁濟有 33宗死亡個案，水平約 1.3，顯示部份病人原先並非預期會死亡。該兩間醫院於手術後出現併發症的表現也排榜尾。

非緊急手術死亡方面，表現最差兩間是聯合及屯門醫院。聯合有 39人死亡，水平屬 1.45；屯門有 34人死亡，但水平約 1.6。術後併發症方面，表現最差是屯門及北區醫院，表現最好是明愛及瑪麗醫院。瑪麗的病人雖較嚴重，但連續三年蟬聯最好之一的醫院。明愛今年表現較過去兩年有進步。

嚴重手術併發症以手術位置出現感染的個案有增加，表現最差兩間醫院是仁濟及東區醫院。
報告分析仁濟醫院的問題，包括外科人手嚴重不足，每名外科醫生接收的急症是全醫管局最多。深切治療部對手術後病人支援不足，放射科如 X光人手也短缺。報告建議仁濟醫院暫時將非常專門的手術，如胰臟、肝膽胰及上消化道等手術，轉往其他醫院。



管理出問題　青黃不接
有專家透露，仁濟外科出現青黃不接，內部管理亦出現問題。深切治療人員要調往瑪嘉烈醫院，深切治療部與外科默契不足，影響病人治療。

報告指出，屯門醫院延遲察覺病人出現併發症；不同專科溝通有問題；部份病人留在深切治療部觀察時間不足，過早出院。緊急手術輪候時間長，不少手術等至午夜後才進行，可能令病人病情惡化。

公共外科醫生聯盟主席傳錦鋒批評，局方過去三年沒有投放資源改善仁濟醫院，仁濟及將軍澳的外科醫生只有 10多人，一直短缺。局方管理不善，令資源分配不均，影響手術成效。

仁濟醫院外科五宗罪
•外科醫生做緊急手術全醫管局最多，較同規模醫院多五成，或易失誤。
•深切治療部人手不足，難支援病人手術後治療。
•僅一間緊急手術室，急症病人或未能優先做手術。
•做 X光、磁力共震的人手少，病人或因檢查不足便要開刀。
•胰臟及上消化道手術水平需時發展，暫不宜進行。
資料來源：消息人士及外科成效監察計劃報告

醫院管理局最新一份《外科成效監察計劃》報告顯示，該局處理一些大型及非常複雜手術的效果較外國好。例如治療主動脈瘤爆裂手術，死亡率有 29.7％，較外國平均死亡率 33.5％低。長者腸道缺血治療手術，死亡率只有 27.1％，是外國手術死亡率一半。

非緊急手術死亡率低
醫管局除分析個別醫院的手術成效外，亦檢視整體手術成效。報告顯示整體非緊急手術死亡率少於 5％，特別是肝臟切除及食道切除手術，死亡率只有約 1％。

非緊急手術中死亡率最高是血管手術，術後 30日內死亡率 6.3％；其次是全膀胱切除術，死亡率 4.3％，主要因病人本身有心臟病等問題，並非因外科手術水平不足。

報告又顯示，緊急手術中死亡率最高是主動脈瘤爆裂手術，死亡率有 29.7％，較外國死亡率平均 33.5％低。其次是治療上消化道出血手術，死亡率 28.6％，較外國死亡率 30％低。治療長者腸道缺血性手術，死亡率只有 27.1％，但外國手術的死亡率高達 51％。有專家認為，在資源緊絀下，公立醫院非常大型及複雜手術有此成效，值得鼓舞。

1.膽固醇愈低愈好？
膽固醇過高，會增加動脈硬化及心肌梗塞的機率；膽固醇太低，則對腦血管不好。
因為，膽固醇是血管細胞壁很重要的成分，如果膽固醇太低，腦血管會比較脆弱，較易出血。
像日本人飲食清淡，所以心臟病少，但腦出血的風險卻很高。
日本的腦出血病人，平均膽固醇約 155 mg/dl（毫克/每百毫升）。
膽固醇最好維持在 180～200 mg/dl 之間，「上帝製造膽固醇有它的用意，不要太高，也不要壓得太低。」

2. 男性也有更年期？
2002 年，男性更年期的發現者，來自一家公關媒體顧問公司，中年男性成了藥商覬覦的新市場。所有的定義、篩檢，都是藥廠發明的。
人本來就會老化，荷爾蒙自然變少。但因此將老年人身體的不舒服，都歸因到缺少荷爾蒙，將導致錯誤的醫療。

3. 放置心臟支架能改善心臟病？
統計顯示，放置支架與心臟病的存活率，沒有正相關。
「沒有如我們想像，放了支架心臟病就解決了，」許重義說。
手術都有風險，如放心導管進入動脈時，可能碰到血管壁已經鈣化堵塞的斑塊，使斑塊破裂，隨著血流飄到其他部位的血管，引起中風。

4. 胃痛就要吃胃藥？
最常用來抑制胃酸分泌的氫離子阻斷劑 proton pump
inhibitors，是治療胃潰瘍、胃食道逆流的常用藥物，藥房都買得到，卻必須小心，不是胃痛都能使用。
因為胃癌早期也有潰瘍的症狀，如果沒有做過胃鏡就使用 PPIs，只是壓制潰瘍，容易忽略胃癌的可能。
而且，長期使用 PPIs，可能導致心臟疾病及骨折，必須定期追踪。
沒有醫生指示，不要長期服用這類藥物，否則風險可能大於療效。

5. 該年年做大腸鏡檢查？
大腸鏡檢查，幾乎已成為高階健檢的必選項目。
其實，做大腸鏡不僅不舒服，還有戳破腸子的風險。
50 歲以後，可做一次完整的大腸鏡檢查，之後每 5 年做一次就好。
這 5 年間，以糞便潛血檢查代替。
除非是有家族史的高危險族群，才提前至 40 歲做大腸鏡。

6. 白內障開刀，就能改善視力？
中老年人視力不良，白內障不是唯一的原因，還包括青光眼、視網膜病變等。白內障手術並非一勞永逸。開完刀，也不見得就能恢復到令人滿意的視力。
特別是糖尿病病人，在開完白內障手術後，復原本來就較慢，且容易在手術後，產生黃斑性水腫，讓視力惡化。
更要注意的是，開完白內障之後，病人通常都會需要戴眼鏡，或用雷射手術來調整視力，多一段適應的時間。
開刀前，一定要和醫師充分討論，並了解這些可能的風險。

7. 非植牙不可？
植牙一顆動輒數萬元，且有不小心穿過上顎的風險，老人家要問牙醫，「不植牙可以做什麼？植牙有什麼風險？你做過幾個案例？後來那些人如何了？」
其實多問幾個問題，也可以不用植牙，可能減省不必要的醫療和風險。

8. 椎間盤突出，非得開刀？
椎間盤突出的病人中，有 85％ 較輕微，只要做復健以及多休息，就可以明顯改善症狀，不需直接跳入開刀這個步驟。
許多病人覺得開刀後症狀明顯改善，其實是因為開完刀後，必須臥床休息 6 週，還必須穿鐵架。
開刀有傷口感染的風險，也可能因血塊壓迫神經，反而使症狀更嚴重。
重點是，開完刀後，3-5 年內，一般病患的症狀確實改善。
但若沒有改變生活習慣，10 年後來看，症狀和十年前沒開刀，幾乎沒有差別。

9. 做 PSA（攝護腺特異抗原）就能篩檢出攝護腺癌？
PSA 是一項男性自費健檢裡的必備檢查，但目前的使用，仍有很大爭論。
美國已有專業醫學組織反對例行的攝護腺癌篩檢，因為 PSA 值正常，不代表沒有問題，PSA 值異常，也不等於有攝護腺癌。
反而，在發現 PSA 過高，就開刀切除攝護腺，會造成尿失禁，及性功能受損的後遺症。

10. 骨密檢測就能保骨？
骨質疏鬆檢測是有限制的，多吃市面上保骨本的產品，不如避免摔跤。
第一，以超音波測量骨頭密度，因為無法穿透，結果不會準確。而且， 一般健檢常見的，是透過腳踝來測量骨密，但腳踝不代表全身。
第二，骨密度不等於骨強度。
第三，骨頭有強度，不代表不會骨折。
預防骨鬆之害要「保密防跌」，但「防跌」重於「保密」。
其實，生活中有許多不用錢的保養骨頭方法：例如良好的運動習慣、曬太陽、均衡的營養，可能都比勤做骨密檢查，或補充骨頭保健食品重要。